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  骨与关节损伤
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  一、骨折概述

  (一)骨折的分类  骨折是指骨的完整性和连续性中断。根据骨折的原因可将骨折分为创伤性骨折,疲劳性骨折和病理性骨折;根据骨折的程度可将骨折分为不完全骨折和完全骨折;根据骨折处是否与外界相通可将骨折分为闭合性骨折和开放性骨折;根据骨折端的稳定程度可将骨折分为稳定性骨折和不稳定性骨折。

  (二)骨折的临床表现及X线检查

  1. 全身表现  骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折可因大量出血、剧烈疼痛导致休克。严重的开放性骨折或并发胸部、腹部或骨盆内重要脏器损伤时也会引起休克。

  2. 局部表现

  1)骨折的专有体征  畸形:骨折段移位,使患肢外形发生改变;异常活动:骨折后,在肢体非关节部位出现不正常的活动;骨擦音或骨擦感:骨折后,骨折端相互摩擦时可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三种特有体征之一者,即可诊断骨折。

  2)骨折的其他表现  疼痛及压痛、肿胀和功能障碍。

  3. 骨折的X线检查  X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查。即使临床上已表现为明显骨折者,也需要拍片,以了解骨折的类型和骨折端移位的情况,这对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折的X线拍片检查一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片,必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比。

  (三)骨折的并发症

  1. 早期并发症  早期并发症包括休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、重要血管损伤、周围神经损伤、骨髓损伤及骨筋膜综合征。

  2. 晚期并发症  晚期并发症包括压疮、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、感染、损伤性骨化、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛及创伤性关节炎。

  (四)骨折的愈合

  1. 骨折的愈合过程  骨折的愈合可分为三个阶段,即血肿机化演进期,原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期,各阶段之间是相互交织演进的。

  2. 骨折临床愈合标准  当骨折达到临床愈合时,可以拆除外固定,进行功能锻炼,逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈合的标准是:局部无压痛及纵向叩击痛;局部无异常活动;X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;拆除外固定后,在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟,在下肢若不扶拐能在平地连续步行3分钟并且不少于30步,连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应该慎重,不宜在解除固定后立即进行。

  3. 影响骨折愈合的因素  骨折愈合过程受多种因素的影响,在治疗骨折的过程中,应该充分利用有利因素,避免和克服不利因素,缩短骨折愈合时间。

  1)全身因素   包括年龄、营养状况、有无慢性疾病及钙磷代谢紊乱等。

  2)局部因素  包括骨折的类型、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、是否有软组织嵌入、复位及固定是否良好、有无感染等。

  4. 骨折愈合时间  骨折的部位和类型不同,其愈合所需的时间不同。

  (五)骨折的治疗原则  复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则。

  二、康复评定

  骨折的康复评定,旨在了解骨折所致损伤及功能障碍的程度,对制定康复治疗方案和检查康复治疗效果有重要意义。

  (一)功能障碍  骨折后引起的主要功能障碍有:患肢功能丧失;肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤,导致瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩;废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松;卧床引起的心肺功能水平下降;关节内骨折可继发创伤性关节炎。

  (二)评定项目  关节活动范围测定;肌力评定;肢体周径和长度的测定;步态分析;日常生活活动能力评定;日常卧床者,特别是老年患者,应注意对心肺等功能的检查。

  三、康复治疗

  (一)康复治疗的作用  康复治疗可促进肿胀消退,减轻肌肉萎缩,防止关节挛缩及促进骨折愈合。

  (二)康复治疗原则

  1. 早期康复  康复治疗在骨折复位、固定后即应开始。长时间制动会造成肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松等废用性综合征,延迟病人的恢复时间。早期功能训练可以防止或减少并发症、后遗症,加速骨折愈合,缩短疗程,促进功能恢复。关节内骨折,通过早期的保护性的关节运动训练,可以使关节面塑形,减少创伤性关节炎的发生。

  2. 整体恢复  骨折后的康复治疗不应仅注重于促进骨折的愈合,而是应该着眼于病人整体功能的恢复。如肘关节、前臂或腕部骨折的患者,由于长时间不做肩关节功能训练,在原骨折部位完全愈合后,肩关节反而遗留功能障碍。因此,康复治疗应包括局部的和整体的功能训练。

  3. 循序渐进  骨折愈合是一个较长的过程,康复治疗应循序渐进,随着骨折愈合、修复的进程,采取重点不同的康复治疗手段。循序渐进的原则使康复治疗更有针对性,从而更加安全、有效。

  (三)康复治疗方法

  骨折后的康复治疗一般分为两个阶段进行。

  1. 第一阶段(愈合期)  有骨折的复位、固定等处理后,到骨折临床愈合。一般需要一个月至数月的时间,期间肢体需要制动。该阶段康复治疗的任务主要是促进骨折愈合、预防废用综合征。该阶段可采用对患肢未固定关节进行主动运动训练,固定肢体及部位进行等长训练以及物理治疗等。

  2. 第二阶段(恢复期)  当骨折达到临床愈合,去除外固定物之后,骨折的康复治疗进入第二阶段。此期要求使用康复治疗的各种手段,促进关节活动和肌肉充分恢复,同时加强日常生活活动能力和工作能力方面的训练。

  1)恢复关节活动范围  运动疗法是恢复关节活动范围的基本治疗方法,以主动运动为主,辅以助力运动、被动运动和物理治疗等。

  2)恢复肌力  恢复肌力的有效方法是逐步增加肌肉的工作量,引起肌肉的适度疲劳。通过肌力评定,针对不同的肌力水平选择适宜的肌力训练方法。

  3)作业疗法  应用作业治疗增进上肢的功能活动及提高日常生活活动能力,使患者尽早回归家庭和社会。

 

上肢活动训练        前臂活动训练

 

腕关节活动训练        下肢肌力训练

     
 
   
 
 
 
   
  (杜青—儿童康复科主任)  
 

  擅长先天性肌性斜颈、儿童脑瘫、脑炎后遗症、运动发育迟缓、脑外伤、髋关节脱位、四肢骨折和创伤、脊椎侧弯、臂丛神经损伤、腓总神经损伤 ......

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