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  肩周炎
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1、肩周炎的概述
    肩关节从广义上说,是由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰肱骨间关节及肩胛胸壁关节组成的,可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋高举、环绕等多方面运动,是全身活动范围最大的关节,也是发病率较高关节之一。
    肩关节周围炎简称肩周炎,是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的退行性变和广泛性、无菌性、慢性炎症,是中老年人常见的疾病。由于多发生在50岁上下,故也称“五十肩”;肩周炎会引起整个关节僵硬,活动困难,好像冻结在一起,又称为“冻结肩”;中医认为肩周炎由肩部受到风寒所致,又因患病后胸肩关节僵硬,活动受限,好像冻结了一样,所以称“肩凝症”。
肩周炎虽然叫“五十肩”,当然,年龄超过五十,发病的几率也就相对高一些。但办公室的工作人员由于长期伏案工作,肩部的肌肉韧带处在紧张状态,故教师、作家、画家、会计、打字员、厨师、司机和机关办公室职员等群众中50岁以下的人也不少见。本病女性多于男性,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病。少数病人有双侧同时发病。
 
2、肩周炎的临床表现及症状特征
21 临床表现
肩周炎是一种以肩部疼痛、肩关节活动障碍为特征的疾病。其主要表现为肩关节疼痛、僵硬、活动受限、肌肉萎缩无力。体检可发现三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛,岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。
肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,少数人内收、内旋亦受限,但前屈受限较少。
X线检查无明显阳性表现,但年龄较大或病程较长者,可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
 
22症状特征
    疼痛是肩周炎最突出的症状。初始疼痛症状往往较轻,出现肩部某一处痛,且呈阵发性,常因天气变化或劳累而引发。随病程延长,疼痛范围扩大,牵涉到上臂中段,并逐渐发展为持续性疼痛,尤其在肩关节内旋、后伸、上举、外展等运动时表现明显,甚至剧痛难忍。所以患者不能做摸裤袋、系腰带、摸背和挠头等动作。肩痛表现为昼轻夜重,严重者不能侧卧。疼痛的程度及性质有较大的差异,或为钝痛,或为刀割样,如欲增大活动范围,则有剧烈锐痛发生。
肩周炎后期以肩关节活动受限为主,这也是肩周炎的又一特征。早期的肩关节功能活动限制因素可能是疼痛、肌肉痉挛等。晚期的肩关节活动受限则是由于关节囊,韧带等软组织的粘连、挛缩等因素,肩关节明显僵硬,并呈全方位的关节功能活动受限。这不但影响工作,也影响生活起居,连吃饭、写字、穿衣和梳头都感到困难,使人痛苦不堪。
 
3、肩周炎的病因
肩周炎的诱因很多,主要则有以下几种:
首先是制动,肩关节的活动减少,尤其是上肢长期靠在身旁,垂于体侧,被认为是肩周炎最主要的诱发因素,制动一般发生在外伤或手术以后。
其次,肩关节本身变性性疾病,尤其是局部软组织退行性改变,可由于疼痛限制肩关节运动造成肩周炎,最常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎,其次是撞击综合征和肩峰下损害。
邻近部位的疾病如颈椎疾患也可累及肩关节。
也有较多的临床观察结果表明,患偏瘫,神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率相对较高。
另外,相当多的肩周炎病人发生于手工作业,伏案久坐等姿势的职业。
 
4、鉴别诊断
需要注意的是,肩周炎要与颈椎病、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩部肿瘤、风湿性关节炎和强直性脊柱炎引起的肩关节活动障碍等其他疾病进行鉴别。
 
41 颈椎病
颈椎病虽有肩臂放射痛,但在肩部往往无明显压痛点,有颈部疼痛和活动障碍,但肩部活动尚可,X线表现为颈椎生理曲度的改变、椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘的形成、小关节及钩椎关节退行性变等。
 
42 冈上肌腱炎
冈上肌腱炎与肩周炎的不同点在于当自动外展60度左右时,因疼痛不能继续外展及上举,但可被动外展及上举。
 
43 肱二头肌长头腱鞘炎
肱二头肌长头腱鞘炎检查时见肩前肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部位局限性深压痛,肩部肌肉痉挛,外展和外旋运动明显受限,肱二头肌抗阻力实验阳性。
 
5、肩周炎的康复
51 康复目的
肩周炎的康复治疗目的在于改善肩部血液循环,加强新陈代谢,减轻肌肉痉挛、牵伸粘连和挛缩的组织,以减轻和消除疼痛,恢复肩关节的正常功能。
 
52 康复原则
    肩周炎的康复原则是针对肩周炎的不同时期,或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。
肩周炎的整个病程可以分成三个部分,分别为急性期、粘连期和缓解期。这三个阶段的临床表现不同,病理变化不同,所以在治疗和康复功能练习的方式方法上也都有所不同。
 
53 急性期
531 病理表现
肩周炎急性期即疼痛期,病人的疼痛症状较重,主要是肩关节周围不定点的疼痛。肩部自发性疼痛,有的急性发作,但多数是慢性疼痛,有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧,可延伸到三角肌的抵止点,常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。活动时,如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重,不能梳头洗脸,患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重,尤其夜间为重,病人不敢取侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛,逐渐出现肩关节活动范围减少,特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于喙突、 肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。
早期的病变部位是在纤维性关节囊 、肌腱和韧带,早期可表现为滑膜水肿、炎性细胞浸润、血管增生、组织液渗出而引起肩关节周围软组织痉挛、挛缩,由于组织代谢发生了障碍,会加重炎症过程,形成恶性循环。
 
532 康复治疗
    这个时期病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致,所以治疗主要是以消除炎症、解除疼痛,预防关节功能障碍为目的。
此期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施,以解除病人疼痛。缓解疼痛的方法有:
(1)    采用三角巾悬吊上肢的方法,以减轻肩部的活动,使肩关节得以充分休息。
(2)    对病肩做热敷、理疗(超声波、低中频电疗、微波、磁疗等)等治疗,有助于解痉、消炎、止痛。
(3)    必要时可内服消炎镇痛类药物,外涂解痉镇痛的外用药物;传统中医疗法如针灸(针刺天宗、少海、曲泽、曲池、手三里、内关、合谷、肩井等穴位)对疼痛也有一定的缓解作用,推拿、按摩则以和缓放松的手法为主。
(4)    在急性期,要使肩关节得以充分休息,一般不宜采用较重的手法,以防疼痛症状加重,使病程延长。在急性期限过后方可加大推拿、按摩力度,以达到改善血液循环,促进局部炎症消退的目的。
(5)    另外,患者每天应坚持肩关节活动数次,以保持肩关节活动度,防止盂肱关节周围软组织因制动而发生挛缩、粘连。当然,活动量要严格控制,不然只会增加刺激,加重疼痛等。
 
54 粘连期
541 病理表现
    急性的疼痛发展一段时间之后,就进入了粘连期。粘连期也称冻结期,这个阶段痛感逐渐减轻,但这并非是肩周炎快好转了,而是进入了更麻烦的一个阶段。因为虽然疼痛的症状可能明显缓解,但是肩关节内部的增生和粘连才是主要病理过程。
粘连期肩痛逐渐减轻或消失,但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈冻结状态,肩关节的各方向活动均比正常者减少 20% ~50%,严重时肩肱关节活动完全消失,只有肩胛胸臂关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩,多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或压痛点少,此时持续时间较久。粘连期的病理变化,除肩肱关节囊的严重收缩外,关节囊还有纤维化、增厚,关节周围的其他软组织也受到影响,呈现普遍的胶原纤维退行性变,受累的组织都呈进行性的纤维化。有的部分血管的分布增加,软组织失去弹性、短缩与硬化,软组织变脆易在肱骨外展时造成撕裂。最后关节囊和周围 的肌腱、韧带均发生粘连,关节腔内滑膜增厚,滑膜与关节软骨粘连,关节容量明显减少,到病变后期,关节囊、滑液囊及周围软组织粘连,限制了肩关节活动,严重时出现肩关节周围组织增厚、滑液分泌减少、肌肉萎缩和钙盐沉积而导致肩关节疼痛和功能障碍。
 
542 康复治疗
    关节功能障碍是这个时期的主要问题,肩关节的各个方向的关节活动会开始越来越明显的受限,尤其是肩关节的外展、外旋通常是受限最明显的。此期的疼痛也往往由关节运动障碍所引起。
    因此,粘连期的治疗重点是恢复关节运动的功能。采用的治疗手段以功能锻炼和推拿、按摩为主,配合理疗进行治疗,解除粘连,扩大肩关节的运动范围,恢复正常关节活动功能。如有必要,也可在医院由康复治疗师进行专门的“关节松动术”手法治疗,以避免关节粘连、僵硬、不能活动。针对功能障碍的症状,严重的肩周炎病人如疼痛仍较明显者,可继续服用消炎镇痛类药物;关节挛缩严重者必要时可采用麻醉状态下手法松解术的方法,分开粘连。
    在这一阶段,应坚持肩关节的功能锻炼,不能只是一味的休息和止疼,耽误了练习的时机。除了被动运动之外,在疼痛基本缓解后或在疼痛能够忍受的范围内时,病人应积极主动地配合,有计划地进行关节功能的主动运动训练。
    主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。运动强度应较急性期大,以达到松解粘连的目的。主要方法是使患肩主动作内旋、外旋、外展、环转、上举等运动,早晚练习,循序渐进,持之以恒。同时也应加强肩部肌群力量的锻炼。
    下面是一些有助于治疗的、简单易操作且有针对性的练习:
(1)    举手练习:十指交握,手心向上,举过头顶,上下前后摇动。
(2)    绕手练习:患侧手臂上举,反复摸后脑勺;病侧手于体后,上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便,可用健侧手帮助患侧手上抬。
(3)    画圈练习:自然站立,双手下垂,肘部伸直,甩动患臂,以肩为中心,用臂的甩动带动肩关节活动。由前向后、自下而上画圈,再由后向前、自下而上画圈,也可做由里向外或由外向里的画圈运动。动作的速度和幅度逐渐由小到大,以自身能忍受为度。
(4)    “锥摆”练习:患者弯腰,上身与下身成90度,患肢自然下垂。以地面为平面,作画圈运动,范围由小到大,顺时针、逆时针相互交替。
(5)    手指爬墙练习:侧面或面对墙面站立,抬起患炎侧的前臂,以食指和中指贴墙,然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。手要尽可能往上爬,做适当次数。
(6)    棍棒练习:双手握住体操棒(或其他长度类似的棍棒)在体前,手臂伸直,然后反复用力向上举,尽量向头后部延伸;在体后,双手握棒,用力向上举。
(7)    拉毛巾法:拿条长毛巾,两只手各拽一头,分别放在身后,一手在上,一手在下,跟搓澡似地拽它。刚开始时,患者可能会受到一些限制,但不要着急,动作要慢慢地由小到大。
(8)    拉轮练习:原理和拉毛巾相同,利用拉轮,向各个方向上下轮替拉动,以锻炼肩部。
(9)    下蹲练习:患者背向站于桌前,双手扶于桌边,反复做下蹲动作,以加强肩关节活动。
 
55 缓解期
551 病理表现
缓解期也叫恢复期。这个阶段无论是疼痛还是肩关节的活动受限,都会有明显的改善。积极治疗和练习的话,可能已经基本恢复肩关节的功能了,也可能还剩下一些功能性的障碍,但大多数是可以通过各种练习和日常生活的锻炼逐渐改善的。一般来说,缓解期的长短与急性期、粘连期的时间有关。粘连期越长,缓解期也越慢;反之亦然。
 
552 康复治疗
    在肩周炎缓解期以消除残余症状为主。治疗则主要以继续加强功能锻炼为原则。主要是扩大肩部活动范围,增强肩胛带肌肉的抗阻运动,促进血液、淋巴循环和局部营养代谢,进一步松解粘连,解除痉挛,增强肌肉力量,恢复已发生废用性萎缩的肌肉,恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能,以达到全面康复和预防复发的目的。
   此阶段,患者应该加强主动功能锻炼,方法同粘连期。另外,也可增加一些抗阻练习以加强康复效果。
 
56 其他治疗方法
另外,在肩周炎的各个病程阶段,都可以配合各种中西医疗法以提高疗效,如热敷中药、拔罐、针灸、理疗等。
 
57 运动疗法对肩周炎的作用
    由此,我们可以发现,运动疗法、功能锻炼在肩周炎各个病理分期的治疗过程中都起到了非常重要的作用:
    首先,运动疗法可以改善肩关节局部组织道德血液循环,帮助炎症的吸收和消退。同时通过运动可以强化周围的肌肉,更能促进周围软组织的血液循环和炎症分泌物的吸收。
    其次,功能练习能够增强肌力,防止废用性肌萎缩的发生。
    而且,功能练习中的活动度相关练习可以帮助松解关节内的粘连,牵伸周围软组织的挛缩,从而增加关节活动度,改善活动度受限。
    同时,适当的运动疗法还可以避免并发症的发生。因为通过主动和被动的运动,还可以促进关节内滑液的分泌和流动,这就增加了关节软骨的营养,避免长时间功能受限造成的软骨退变。
所以,在肩周炎各个阶段的治疗中,都要在物理治疗和药物治疗的同时,配合适当的康复锻炼,才能逐步恢复肩关节的运动功能。
 
58 肩周炎康复的注意事项
    最后,还有一些肩周炎患者在日常生活中应该要注意的问题:
(1)在肩周炎急性期应减轻持重,避免提抬重物,减少肩部活动;
(2)平时应注意气候变化,注意肩部保暖,避免反复;
(3)可用湿热毛巾覆盖肩周疼痛区域热敷,温度舒适为宜,以促进局部血循环,缓解肌肉痉挛,减轻疼痛;
(4)如果有内分泌等系统疾病,如糖尿病、骨质疏松症等,一定要注意治疗,否则肩周炎不易缓解;
(5)吸烟、大量饮酒等不良嗜好会加重组织损伤,应该戒除;
(6)注意纠正一些生活、工作中的不良姿势,如伏案固定姿势超过1小时,就应该起身活动。
 
6、总结
      肩周炎一般病程较长,特别是肩关节活动功能严重受限的,时间可延及数月,甚至一年之久。因此,肩周炎患者在康复锻炼中,应该每天坚持进行,并循序渐进,逐步增加锻炼时间及次数,才能取得较好的效果。锻炼以引起轻微疼痛为度,但应避免引起剧烈疼痛。
      我科成人部对肩周炎的康复治疗有着多年丰富的临床经验,先进的理疗设备和治疗理念能患者消除病痛,达到满意疗效。
     
 
   
 
 
 
   
  (杜青—儿童康复科主任)  
 

  擅长先天性肌性斜颈、儿童脑瘫、脑炎后遗症、运动发育迟缓、脑外伤、髋关节脱位、四肢骨折和创伤、脊椎侧弯、臂丛神经损伤、腓总神经损伤 ......

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