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  脑卒中
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      脑卒中(stroke)又称脑血管意外(cerebral vascular accident,CVA),是一组急性脑血管疾病。其定义为:由于急性脑血管破裂或闭塞,导致局部或全脑神经功能障碍,持续时间>24小时或死亡。是老年人常见病,多发病。据我国的流行病学调查,脑卒中的年发病率为200/100万,新发脑卒中病例150万,每年死于脑卒中者约130万,存活者中约75%致残,5年内复发率高达41%。为了最大限度的降低死亡率、致残率,提高患者的生存质量,应及时住院抢救治疗,同时制定早期与恢复期的康复治疗程序,早期积极正确的康复治疗,将使80%的患者的功能明显改善,只有10%—20%的患者有严重或中度残疾。
脑卒中包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和有神经系统定位症状体征的腔隙性脑梗死,不包括短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死。
脑卒中的康复原则
一、康复应尽早进行。根据“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实:“在缺血性脑卒中时,只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。故康复应个体化和循序渐进。
二、康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑细胞的重组和再功能,因此是一个艰苦的奋斗过程,要求病人理解并积极投入才能取得康复成效?BR>三、卒中康复除包括运动康复外,尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。
四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”,故康复应与治疗并进,如对高血压、动脉硬化、糖尿病以及心脏病等常见病因,应同时进行全面的监护和治疗。
五、卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。是一个改变“质”的训练,在急性期,主要是抑制异常的原始的反射活动,重建正常的运动模式;其次才是加强肌肉力量的训练。不仅要训练患侧,而且要训练健侧,但强调首先要把重点放在前者。要很好的保护病人和防止并发症的发生。
六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑等。它们的存在将严重地影响康复的进行和疗效。
七、约40%的脑卒中病人可有复发,对此应加强相应的预防措施。
八、业已证实一些药物,如******、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效;可乐定(Clonidine)、哌唑嗪(Prazoin)、苯妥英钠、安定类药物、苯******与多巴胺受体的拮抗剂(如氟哌定醇)等,对运动功能的恢复可产生不利影响,故在脑卒中急性期此类药物应少用或不用。
脑卒中运动功能恢复规律
Brunnstrom经详细观察,脑血管病病人的运动恢复可分为六个阶段或六个时期。
第一期     松弛性瘫痪,无运动。
第二期     在共同形式下的运动,出现痉挛。
第三期     主动运动的出现,见于肢体共同运动形式时,痉挛增强。
第四期     在共同形式运动外出现随意运动,痉挛减轻。
第五期     能出现对个别或单独运动的控制。
第六期     恢复至接近正常活动的控制。
一般说来,第一期为病后数日,不超过二周;第二、三期历时约二周至一个月末;第四、五期自病后35日至三个月;第六期为三个月后。第三期为转折期,痉挛将有所减轻,逐渐出现随意运动即皮质功能的恢复,而有分离运动,快速运动和精细动作的出现。但并不是脑血管病病人全可恢复正常。因存在这样那样的原因,可使病期停顿前进。如在病后第二期过多的上肢屈伸活动就可强化屈肌痉挛模式,使病情无法再进一步恢复。从理论上讲,脑卒中的恢复将在三个月后完成,提示康复要尽早开始。
脑卒中的康复评定
基本概念
康复评定是对患者功能状况和潜在能力的判断也是对患者各方面情况的资料收集,量化,分析并与正常标准进行比较的过程。
                                                                                                
二、评定方法:  
包括交谈、观察、检测、填表。
三、评定内容:
包括感觉、肌张力、运动功能、平衡、协调性、基本生活能力、步行能力。
四、评定分期:
初期评定、初期评定、末期评定。
感觉的评定
(一)、感觉分类
1.浅感觉:包括痛、温、触压觉,是皮肤粘膜的感觉。
2.深感觉:包括关节觉、震动觉,是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。
3.复合觉:包括实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。它是大脑顶叶皮质对深浅等各种感觉进行分析比较和综合而形成的。
感觉检查
目的:
   通过对患者感觉检查结果分析来判定其对运动功能活动的影响,从而为治疗提供了指导作用。
检查方法
浅感觉
1)轻度触觉:闭眼→棉花轻刷皮肤。顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
2)痛觉:对痛觉减退的病人,从障碍部位→正常部位检查;对痛觉过敏的病人,则从正常→障碍部位检查,便于确定病变范围。
3)温度觉:闭眼→两支试管(冷5-10℃,热40-45℃)交替随意地刺激皮肤,指出“冷”“热”,接触时间2-3s。
深感觉(本体感觉)
1)位置觉:闭眼→将某部位肢体移到一个固定位置,请病人说出这个位置或用另一部位模仿。
2)运动觉:闭眼→将某部位肢体移到一个固定位置,请病人说出肢体运动方向。
3)震动觉:闭眼→将震动音叉放置病人身体骨骼突出部位。
复合觉
1)实体觉
2)两点分辨觉:人体不同部位有不同的分辨力,舌部1mm,指端部位2-3 mm,在手掌1.5-3 mm,在背中心部位6-7 mm。
3)其他:大脑皮质感觉(如:重量、识别、皮肤书写觉、及对某些质地的感觉)。
感觉评定表
  本体感觉
影响因素及注意事项
1、影响因素:年龄,理解能力,听、视力障碍等。
2、注意事项:
(1)先检查正常侧。
(2)检查顺序:从浅感觉→深感觉→复合觉。
(3)注意力减低:因失去视觉刺激,焦虑等缘故,应反复刺激,不要轻易下结论。
(4)表示方法:把所得资料用不同标记来表示感觉缺失、减退、过敏、异常。
运动功能评定
运动功能评定可采用上田敏评定方法和综合评定表

平衡功能评定
平衡是指人体无论处在某种位置,运动或
受到外力推动作用时,自动地调整姿势并
维持所需要姿势的过程。
类型
静态平衡
自我动态平衡
他人动态平衡。

1.坐位:长坐位     静态,自我动态,他动态平衡.端坐位
2.跪位:双腿跪位平衡,单腿跪位平衡。
3.立位:双腿立位平衡,单腿立位平衡。
4.步行中

协调功能评定
协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动能力。它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。
功能分级
1.正常完成;
2.轻度残损:能完成活动,不准确;
3.中度残损:能完成,但动作慢,不稳;
4.重度残损:仅能启动活动,但不能完成;
5.不能活动。
肌张力评定
肌张力是正常人在安静休息的情况下,肌
肉仍保持一定的紧张状态。它是维持身体
各种姿势及正常活动的基础。
检查要点
(1)观察肌肉在安静或运动时的状态
(2)触摸肌肉硬度
(3)被动活动
(4)观察活动时姿势变化
(5)检查踝阵挛、髌阵挛、腱反射
Ashworth量表
基本生活动作的评价
翻身起坐,床上移动,上下轮椅,从坐位到站立位,站立位保持,步行等能力。
完全介助,大部分介助,小部分介助,独立完成。
步态功能评定
偏瘫的异常步态包括:足跖屈内翻步态,膝反张步态,划圈步态。
步行周期
(一)、支撑期
1.足跟着地:
2.全足底着地:
3.重心转移到同侧:
4.足跟离地
5.膝关节屈曲增大:
6.足尖离地:
(二)、摆动期
1.足上提:
2.膝关节最大屈曲  
3.髋关节最大屈曲  
4.足跟着地
偏瘫常见的功能障碍:
一)运动障碍:
1.弛缓期:肌肉松弛,肌张力低下,不能进行自主性运动。
2.痉挛期:出现异常的姿势反射,痉挛、腱反射亢进,导致异常的运动模式。
痉挛模式
头:患侧屈曲,面转向健侧 躯  干:患侧屈曲、后方旋转
肩胛带:后撤,下沉       骨  盆:上抬、后方旋转
肩关节:内收,内旋       髋关节:伸展,内收,内旋
肘关节:屈曲             膝关节:伸展
前  臂:旋前             踝关节:跖屈,内翻
腕关节:掌屈,尺偏           趾:    屈曲,内收
手指:屈曲,内收
反射抑制性抗痉挛体位 (reflex inhibitory pattern,RIP)
上肢RIP:外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、指、拇指外展
下肢RIP:轻度屈曲髋、膝;内收、内旋下肢;背屈踝、趾
恢复期
痉挛减轻,肢体出现分离运动。
偏瘫其它障碍
感觉障碍:痛觉、温度觉、触觉、压觉、本体感觉和视觉障碍。
语言障碍:失语症:包括运动性失语、感觉性失语       完全性失语、命名性失语、阅读障碍、书写障碍。
构音障碍:语言形成障碍
认知障碍:包括:定向、注意、记忆、思维等功能障
及失写症和失认症等知觉障碍。
偏瘫并发症:偏瘫性肩痛
  废用综合征:废用性肌萎缩
康复目标与训练计划
弛缓阶段的体位摆放
头部和上肢:头部侧屈朝向患侧,肩胛骨下垫枕头,防止后撤,将伸展的上肢置于枕上。
骨盆和下肢:患侧骨盆下垫枕,患侧外侧垫枕,防止外展、外旋,膝下垫毛巾卷儿避免出现伸肌伸肌痉挛,放置足托板保持踝关节背屈、外翻。
下肢又屈曲倾向:采取仰卧位
伴足内翻伸肌张力高:采取健侧或患侧卧位
翻身前的准备动作
双手掌对掌,十指交叉,患侧拇指在上,肘关节伸展,双手上举,高于头部,再回原位。
身体上部的旋转动作:双手上举,肩部充分前伸,肘、腕关节保持伸展,向左右摆动。
准备坐起和站立的训练
1.下肢屈曲动作的训练:治疗师一手将患足保持
  在背屈、外翻位,脚掌放于床面,另一手扶持患侧膝关节,维持髋内收,完成髖膝关节屈曲动作。
2.伸展下肢准备负重的训练:患侧下肢伸展,足背屈外翻,顶在治疗师的大腿前部,治疗师沿患侧下肢长轴施加压力,指示患者做小范围的伸,屈膝动作。
卧位起坐训练
1.侧卧位,治疗师一手放在患者颈部周围,一手放在膝下,将其扶起。
2.仰卧位,治疗师扶住患侧双肩,指示患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边,用健侧肘支撑上身坐起。
步行训练
1.髋伸展位时膝屈曲动作:仰卧,患肢自膝部垂于床边,髋关节伸展,治疗师保持踝关节背屈、外翻,指示患者做伸、屈膝动作。
2.骨盆前倾训练:仰卧立起患膝,让患者主动内收髋部带动骨盆向前,再让患足越过中线伸向对侧墙上,并上下移动。
3.髋内收外展的控制:仰卧,双膝屈曲位,足放在床面,主动内收、外展髋部,再让骨盆离开床面进行此动作。
坐位平衡训练
1.重心患侧移动训练:治疗师位于患侧,双手控制患侧上肢,使之处于抗痉挛位,并向患侧方向移动,再回原位。
2.重心前后移动训练:治疗师位于患者前方,用肘部将患侧上肢固定在自己腰部,指示患者躯干前倾。
3.患侧上肢负重训练:将患侧上肢处于抗痉挛位,放在躯干侧方,指示患者将躯干重量放到患侧上肢。
4.轮椅到床的转移:轮椅与床呈45度,帮助患者起立后以其健侧为轴,旋转身体,重心前移,弯腰坐下。
上肢训练
1.活动肩胛带:仰卧位或健侧卧位,治疗师被动向下、上、前方活动肩胛骨,再指示患者主动向前上方伸展下肢。
2.伸展患侧躯干:仰卧,伸展患侧上肢,高举过头,治疗师一手持其手,另一手扶其肩,让患者做翻身动作,即从仰卧到侧卧再到俯卧。
3.伸肘训练:让患者用伸展的上肢主动推动治疗师的手。促进伸肘动作。
痉挛期的康复训练
肘部控制训练
1.坐位,双手举高过头,触头顶、对侧肩、耳、再伸直。
2.坐位,双手交叉,指示患者将双手举到口边,再返回。        
3.仰卧位,将患侧上肢外展、伸肘,指示患者屈肘触摸自己嘴部,再返回伸肘位。
4.仰卧位,将患者前臂旋后,指示患者将前臂尺侧接触同侧肩部
上肢运动控制训练  
1.上肢的控住训练:将患侧上肢被动移到空间的某一位置,然后放手,指示患者将肢体控制在此位置保持不动。
2.上肢定位放置训练:指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动,再返回原位。
坐位和准备坐起的训练
1.骨盆控制和躯干旋转训练:并排放置三把椅子,患者双手交叉,向前下方伸展,抬起臀部,轮流坐在椅子上。
2.髋内收、骨盆旋前训练:指示患者把患腿跨在健侧腿上。
3.提腿训练:治疗师托住患侧足,指示患者向上提腿,再慢慢放下并练习在每一阶段进行控制。
4.屈膝训练:将患者膝部被动屈曲大于90度,指示患者在小范围内,做膝伸展屈曲动作。
站起和坐下训练
1.站起训练
(1)患者双手交叉向前方伸展,同时躯干向前倾,在此位置上慢慢站起。
(2)高床坐位,健侧臀部坐床沿,患腿落地,治疗师持患侧上肢抗痉挛位,指示患者伸髋,让膝负重。
2.坐下训练:慢慢下降臀部,当臀部接近椅子时再抬起,反复数次,再坐到椅子上。
行走训练
1.患侧下肢负重训练:
(1)立位,治疗师保持患侧上肢抗痉挛位,将重心逐渐向患侧移动。
(2)立位,患侧腿在负重下交替伸展、屈曲膝关节。
(3)患腿站立,健侧腿向前、向后迈步。
患侧下肢负重训练  
(2)髋膝屈曲动作训练:立位,患者骨盆自然放松,屈曲膝关节,并向前方迈出。  
(3)内收膝屈曲动作训练:立位,患侧下肢稍靠后方,健侧下肢负重,指示患者将患膝靠近健侧,练习髓内收,膝屈曲动作。
(4)迈步前训练:由治疗师托患足底将其腿抬离地面,指示患者提起小腿。
(5)足跟着地训练:指示患者屈曲膝关节、背屈躁关节,并向前移动下肢,再慢慢放下足跟。  
(6)侧方行走训练
俯卧位和跪立位的训练:
1.手膝位训练:保持患侧上肢抗挛位充分负重,指示患者门前后、左右摇动体干获得平衡,再抬起健侧上下肢,使患侧充分负重。
2.膝立位训练:治疗师位于患侧,保持患侧上肢伸展,指示患者左右移动重心。      
3.单膝跪位训练:患者患膝屈曲立于凳子上,充分伸展嵌部使其负重,指示患者向前向后迈出健侧下肢。
恢复期的康复训练
上肢运动控制训练
1.联合反应的抑制:患手放在桌面保持不动,指示健手摩擦患树上肢;或举手过头,触头顶,触摸头后枕,再返回前方。
2.患侧上肢负重及躯千旋转训练,坐位,患侧上肢在身体倪方保持抗痉挛负重位,指示健手越中线取物,再返回。
3.伸肘练习:坐位,患者双手交叉推动桌上放置的滚枕或实心球,来回拉动。
改善步态的初步训练
1.踝背屈的训练:健足在前、患足在后大步站立,在患足足跟不离地的条件下背屈患踝,将体重转移到前方的健侧腿上。
2.准备迈步的训练:姿势同上,将患足足跟离地但足趾着地,再恢复足跟着地。
3.迈小步训练:健足站立,患足向前和向后迈小步。
4.滑板训练:患足站立,健足踏在滑板上朝各方向滑动,使患足充分负重。
改善步态的进一步训练
1.迈步训练:
(1)试探式迈步:健侧腿站立,指示患侧腿迈步,当足跟将着地时立即抬起。
(2)患侧腿负重训练:站立,治疗师保持患侧上肢抗痉挛位,将重心移向患侧,健侧腿可外展离地,使患腿充分负重。
(3)交叉步态训练:双腿外旋站立,患侧腿稍靠前,旋转骨盆将健侧腿向对侧迈出。
(4)前后迈步训练:健侧腿站立,患腿向前迈步,屈曲弯膝再向后迈步
上下阶梯训练
1)上楼梯的训练  
治疗师位于患仍后方,一手控制膝关节,另手扶持患侧腰部,将重心转移到患侧,指示健侧足上台阶,重心前移,治疗师协助患足抬起。
2)下楼梯的训练
治疗师位于患侧,一手置于患膝上方,协助膝关节的屈曲及迈步动作;另手置于健侧腰部帮助身体向前方移动。
 
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  (杜青—儿童康复科主任)  
 

  擅长先天性肌性斜颈、儿童脑瘫、脑炎后遗症、运动发育迟缓、脑外伤、髋关节脱位、四肢骨折和创伤、脊椎侧弯、臂丛神经损伤、腓总神经损伤 ......

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