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  遗尿症
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遗尿症是由什么原因引起的?

原发性遗尿的主要病因可有下列几种:
①    大脑皮层发育延迟不能抑制脊髓排尿中枢,在睡眠后逼尿肌出现无抑制性收缩,将尿液排出;
②    睡眠过深:未能在入睡后膀胱膨胀时立即醒来;
③    心理因素:如患儿心理上认为得不到父母的喜爱失去照顾。患儿脾气常较古怪、怕羞孤独、胆小、不合群;
④遗传因素:患儿的父母或兄弟姐妹中有较高的遗尿症发病率‘

遗尿症有哪些表现及如何诊断?

诊断原发性遗尿的原则主要为排除继发性遗尿的各种病因:
①  病史:注意有无遗传因素,遗尿是否由婴儿开始,后来才出现者及日间有排尿症状者可能继发性遗尿同时有便秘或神经系疾患者可能继发于神经原性膀胱。
②  体检:作全身详细体检,特别注意肛门括约肌张力是否正常有无脊柱裂,会阴部感觉有无减退及下肢活动是否正常。
③  实验室检查:尿常规尿培养。
④  X线检查:平片观察有无脊柱裂,膀胱尿道造影观察有无机械性梗阻
⑤  尿流动力学检查:尿流率检查观察有无下尿路梗阻,膀胱内压测定观察有否无抑制性收缩。
 

遗尿症应该如何治疗?

  一、 一般治疗 :不要责难和打骂儿童,应给予鼓励,使患儿有治好遗尿的决心父母对患儿给予高度关心和爱护。在晚饭后禁止饮水,放睡前排尿夜间唤醒患儿起床排尿1~2次。
  二、药物:①丙咪嗪:为中枢兴奋剂,可减轻睡眠深度,每晚口服25~50mg连续3~4个月。如停药后复发,可再给药②副交感神经阻滞剂:普鲁本辛或羟丁宁(Oxybutynin,即ditropan,尿多灵)入睡前口服,可使逼尿肌松弛,抑制膀胱收缩③麻黄素25mg睡前口服。可增加膀胱颈部和后尿道的收缩力。
  三、膀胱训练:在日间嘱患儿尽量延长排尿间隔时间,逐渐由每1/2~1小时1次延长至3~4小时1次,以扩大膀胱容量
  四、条件反射训练:用一套遗尿的警报装置,训练患儿在遗尿前惊醒。在患儿身下放一电子垫和一电铃相连接一旦电子垫被尿湿时,接能电路而使电铃发现声响,惊醒患儿起床排尿;如效果不佳可加用丙咪嗪以减轻睡眠深度。一般经1~2个月的训练可使70~80%原发性遗尿获得治愈。
 
遗尿证的中西医治疗

(一)遗尿的流行病学
遗尿是指5周岁以上,具有正常排尿功能的儿童,不能从睡眠中醒来自觉排尿而小便自遗的一种病症。遗尿是全世界儿童常见病,西方国家5岁以上儿童发病率高达10-15%,青少年中有2%发病率。亚洲国家的儿童遗尿发病率一般在10%以下,上海市最新调查的遗尿发病率为4.29%。
(二)遗尿的现代医学观点
1、病因与发病机制
遗尿分为原发性和继发性:原发性遗尿症是指尿床从婴儿期开始,未曾有待续6个月以上的不尿床期,约占遗尿患儿的80%;继发性遗尿症是指有6个月以上的不尿床期后再次出现尿床的情况,一般都有明确的病理性因素可循,如尿路感染、尿崩症、尿道畸形,可被特效药物或外科治愈,原发性遗尿病因及机制不明,绝少由纯粹精神心理因素造成,而是由于—系列生理机制的遗传的发育迟缓和障碍。遗尿不仅给家长带来心理和家务负担,更重要的是它将伤害孩子的自尊和自信,对健康的心理状态和完整人格的建立极为不利,部分还会发展成终生遗尿,故需要积极治疗。
2、遗尿的治疗
目前现代研究主要集中在ADH夜间分泌不足,膀胱功能障碍和睡觉觉醒障碍。治疗除行为疗法和膀胱训练以外,目前国际上主要手段是唤醒治疗和药物治疗。经持续6周以上的唤醒治疗治愈率可达70%左右。此法安全.无副作用,长期治愈率较药物治疗高(即复发率相对较低,为15%—40%);但见效慢,影响其他人的休息.只适用于8岁以上有强烈治病愿望的患儿。药物治疗有见效快的最大优点。目前研究和临床应用得最多的有三种药物:合成剂去氨加压素DDAVP(1-脱氨—8-右旋-精氨酸加压素,1—Desamine-8-d-Arginine),抗抑郁药盐酸丙咪嗪(imipramine)和逼尿肌松弛剂尿多灵(oxybutynin)。ADH夜间分泌不足是临床上应用DDAVP的直接依据,近期发现,DDAVP除了强大的抗利尿作用外,还可能促进记忆功能和调节睡眠状态,使从膀胱传人中枢的觉醒神经通路顺畅,治愈率可达70%—75%,但复发率较高,还需注意水中毒(低钠血症)和惊厥等不良反应。动物实验证明,丙咪嗪治疗遗尿的作用原理不在于它对中枢和睡眠的影响,而在于它能减轻缩尿肌收缩和增加膀胱容量, 治愈率达50%以上,缺点是复发率极高(可达90%)和潜在的药物毒性。逼尿肌松弛剂尿多灵,是一种抗胆碱能药物,针对膀胱无抑制性收缩(即不稳定膀胱),属于抗痉挛剂。也有近期疗效好但复发率高副作用大的特点。
另外有用利他林或多虑平、弥凝治疗,椎管内注射维生素B、地塞米松利多卡因治疗遗尿,故总体来说西医治疗遗尿疗效不理想,一般认为坚持服用有效但不能治愈遗尿。
(三)遗尿的中国传统医学观点
1、遗尿的病因病机
中医治疗遗尿有悠久的传统和优良的效果。《素问•宣明五气篇》“膀胱不利为窿,不约为遗溺。”中医认为主要是虚症,多为肾气不足、下元虚冷,或病后失调、肺脾气虚。部分为实症或虚实夹杂,辩证分别为肝经湿热、心肾不交。而原发性遗尿多属肾气不足症。现代医学对原发性遗尿的机制解释也就是说器官发育迟缓、神经调节障碍。这个观点实质与中医的认识是一致的,有研究证明遗尿患儿骨发育也较迟缓。
2、 遗尿的中医治疗
“遗溺则补之”(《灵枢•本输》)是中医治疗原发性遗尿的主要原则。中医药和针灸对各种原因的神经调节障碍的排尿问题都有明确的近期和远期疗效,作用在于对其功能的调整和发育的促进。在clinicalevidence网站上把激光穴位照射治疗遗尿归为“likely to be beneficial”一类,其中激光或红外光穴位照射及穴位敷贴为无创伤治疗,最易被患儿及家长接受,在儿科有较大运用价值。遗尿的中药疗法中成药主要是缩泉丸、巩堤丸,四神丸、补中益气汤,金锁固精丸;自拟方治疗,主要是温肾止溺方,肺肾双调方、交通心肾方、培元开窍方等;单方治疗主要是麻黄、桑螵蛸、白果、猪膀胱等。

 
儿童遗尿症
      儿童遗尿症,是指5岁以上的孩子还不能控制自己的排尿、夜间常尿湿自己的床铺白天有时也有尿显裤子的现象。遗尿症在儿童期较常见,据统计,4岁半时有尿床现象者占儿童的10-20%,9岁时约占5%,而15岁仍尿床者只占2%。本病多见于男孩,男孩与女孩的比例约为2:1。6-7岁的孩子发病率最高。遗尿症的患儿,多数能在发病数年后自愈女孩自愈率更高,但也有部分患儿,如未经治疗,症状会持续到成年以后。
儿童遗尿症的病因
      引起遗尿的原因,有些是由于泌尿生殖器官的局部刺激,如包茎、包皮过长、外阴炎、先天性尿道畸形、尿路感染等引起,其次与脊柱裂、癫痫、糖尿病、尿崩症等全身疾病有关。但是绝大多数儿童遗尿的出现与疾病无关,是出于心理因素或其他各种因素造成的。
1、遗传因素:本病的家族发病率甚高。国外报道74%的男孩和58%的女孩,其父母双方或单方有遗尿症的历史。单卵双胎同时发生遗尿者较双卵双胎者为多。提示遗传与本病有一定关系。
2、功能性膀胱容量减少:1970年有人曾经用膀胱内压测量方法研究63名遗尿儿童,发现膀胱容量比预计少30%。1992年我院对44例遗尿儿童作膀胱B型超声检查,除1例正常外,膀胱容量均不同程度小于正常,平均小于正常50%。
3、睡眠过深:根据不少家长反应,这类患儿夜间睡眠很深,不易唤醒,唤醒之后,往往还是迷迷糊糊、半醒不醒因此夜间唤醒排尿,在较长的一段时间内相对比较困难。其原因在于睡眠过深,不能接受来自膀胱的尿意而觉醒发生反射性排尿,遂成遗尿。
4、心理因素:亲人的突然死伤,父母吵闹离异,母子长期隔离,黑夜恐惧受惊,均可导致孩子遗尿。有些孩子自幼没有养成控制小便的习惯和能力,一出现尿床,便受到家长的责备、打骂,长期处于过度紧张状态中,每天晚上睡前总要提心吊胆,生怕再次尿床,继而产生自卑心理,使遗尿经久不愈。心理因素不但可促使以往已有控制小例能力的儿童重新发生遗尿,而且还可使少数患儿在发生遗尿后,逐渐形成习惯,有些甚至至成人仍无法改变。
5、排尿习惯训练不良:有些患儿使用尿布时间过长,以致自幼就没有养成自己控制排尿的习惯,有的母亲训练幼儿的方法不对,夜间把幼儿唤醒后,让他坐在便盆上边玩边拉尿,最后也没有看看是否已经排尿,就把孩子抱上床。这样幼儿不可能把排尿与坐便盆联系在一起,构成条件反射。因为孩子有时排了尿,有时是坐在便盆上玩,并未排尿,这样反会造成孩子排尿紊乱,不可能形成规律。还有的母亲常在晚上把孩子弄醒强迫排尿,不管孩子如何挣扎、哭闹,反正不排尿就不让孩子离开便盆,这样会使幼儿对排尿产生恐惧、紧张心理,同样不利于培养有规律的排尿习惯。
6、儿童遗尿症的性格特征:迄今,虽然尚无足够证据说明,遗尿与儿童的性格之间有明确的关系。但是,遗尿的儿童大多数具有胆小、被动、过于敏感和易于兴奋的性格特点。此外,遗尿患儿可由于遗尿,自己感到不光彩,不愿让别人知道,因此不喜欢与其他孩子多接触,亦不愿参加集体活动,而逐渐形成羞怯、自卑、孤独、内向的性格。
 
儿童遗尿症的治疗
注意事项:
1、调整饮食:每天下午4点以后少饮水,晚饭最好少吃流质,宜偏咸偏干些,临睡前不要喝水(夏天除外),也不宜吃西瓜、桔子、生梨等水果及牛奶,以减少夜里膀胱的贮尿量。
2、建立合理的生活制度:应该使孩子的生活、饮食起居有规律。应避免孩子过度疲劳及精神紧张。最好能坚持睡午觉,以免夜间睡得太熟,不易被大人唤醒起床小便。
3、睡前不宜过分兴奋:应养成孩子按时睡眠的习惯,睡前家长不可逗孩子,不可让孩子兴奋,不可让孩子剧烈活动,不可看惊险紧张的影视片,以免使孩子过度兴奋。
4、临上床前把小便排干净要养成孩子每天睡前把小便排干净彻底的习惯,以使膀胱里的尿液排空。有条件的家庭,应尽可能在临睡之前给孩子洗澡,使其能舒适入睡,这样可减少尿床。
5、及时更换尿湿的被褥衣裤:孩子睡觉的被褥要干净、暖和、尿湿之后,应及时更换,不要让孩子睡在潮湿的被褥里,这样,会使孩子更易尿床。
6、必须指出,遗尿可使患儿害羞、焦虑、恐惧及畏缩。如果家长不顾及患儿的自尊心,采用打骂、威胁、惩罚的手段,会使患儿更加委屈和忧郁,加重心理负担,症状不但不会减轻,反会加重。我们认为,对待遗尿症的患儿,只能在安慰及鼓励的情况下进行治疗,这一点甚为重要,是治疗成败的先决条件。
对遗尿儿童可采用以下治疗方法:
行为疗法
1、设置日程表
      从治疗第一天起,要求家长为患儿设置日程表,以便每天进行记录(可使用日历)。当尿床时,努力寻找可能导致尿床的因素,并记录在日程表上,如未按时睡眠,睡前过于兴奋,白天过于激动,傍晚液体摄入量太多等。当患儿无尿床时,便把一颗星画在日程表上,并予口头表扬或物质奖励。每周与医师会晤一次。
2、建立条件反射
     从治疗开始起,要求家长每天在患儿夜晚经常发生尿床的时间前,提前半至1小时用闹钟将患儿及时唤醒,起床排尿,使唤醒患儿的铃声与膀胱充盈的刺激同时呈现,经过一段时间的训练后,条件反射建立,患儿就能够被膀胱充盈的刺激唤醒达到自行控制排尿的目的。此外,要鼓励患儿自己去而所小便,目的在于使患儿在比较清醒的情况下把尿排泄干净。
3、膀胱功能锻炼
     督促患儿白天多饮水,尽量延长两次排尿的间隔时间,促使尿量增多,使膀胱容量逐渐增大,鼓励患儿在排尿中间,中断排尿,数1至10,然后再把尿排尽,以提高膀胱括约肌的控制能力。
药物治疗
      服用氯丙咪嗪,每天睡前1小时服药1小时服药1次,7岁以下者,每次10+20同一船厂见效后持续服药3个月,然后逐渐减量,用同样的剂量每2天睡前服药一次,持续一个半月。再以每3天服药一次,持续一个半月,以至停药,总疗程6个月。
      采用小剂量氯丙咪嗪配合治疗。其作用机制是该药对膀胱具有抗胆碱能作用,使膀胱容量扩大,并可刺激大脑皮层,使患儿容易惊醒而起床排尿。在使用过程中发现个别患儿在治疗开始时,可出现睡眠不安,胃口下降,容易兴奋的现象,一般未经处理约1-2周可自行消失。
      如果患儿的遗尿现象一旦有所好转,千万不可中断训练,否则已经建立起来的条件反射就会消失,以致前功尽弃。这也提示,在遗尿症的整个治疗过程中,巩固治疗具有重要价值。
遗尿与睡眠的关系:
      近年来,对遗尿症患儿作睡眠脑电图检查和多导生理仪描记,发现尿床都发生在睡眠的前三分之一阶段。当时,正处于非眼快动睡眠的3-4期的深睡之中。
     遗尿可有一系列的过程,其开始是躯体不安宁,肌张力增加,心搏加速,呼吸急促,皮肤电阻降低,这是一组觉醒征兆。与此相应,在脑电图上出现高波幅的δ波发放。大约过了几十秒钟或几分钟,孩子便在深睡之中尿床了。因此很难将遗尿的孩子唤醒有时往往是大人把尿湿了床的儿童抱起来,换上干衣裤和裤单,他仍然不醒,等到次晨醒来,儿童对尿床经过完全无记忆。因为尿床的人常在“湿梦”之中,如在梦中掉到了河里而醒来,以致人们长期以为尿床是在做梦时发生的,其实尿床当时并不在梦中,多数遗尿症孩子在发生尿床之前,尚未出现过眼快动睡眠,而大多数是在尿床之后2小时,才出现第一阵眼快动睡眠,正常人每晚有眼快动睡眠4-6阵,而遗尿症患儿在尿床的当晚,只有眼快动睡眠2-3阵。因此,有人推想,尿床代替了有梦的眼快动睡眠,实验研究证明,尿床在前,做梦在后,衣服被单潮湿的感觉,被编入了尿床者的梦境,这就是“湿梦”。衣裤和被单被及时换干了的儿童,不做“湿梦”。许多人梦见过尿急找厕所找不到,即做了“找厕所的梦”,在焦急中醒来,可能裤子与被单被尿湿了些,但大部分尿还在膀胱里,没有解出来。这是由于膀胱充盈的信号被编入了梦境,是正常人的梦,遗尿症患儿通常是不做这种梦的。
 
 



 
     
 
   
 
 
 
   
  (杜青—儿童康复科主任)  
 

  擅长先天性肌性斜颈、儿童脑瘫、脑炎后遗症、运动发育迟缓、脑外伤、髋关节脱位、四肢骨折和创伤、脊椎侧弯、臂丛神经损伤、腓总神经损伤 ......

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