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  PNF技术在肘关节骨折术后功能障碍中的应用
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PNF技术在肘关节骨折术后功能障碍中的应用

车世钦①厉翠珍赵萌萌王凭李敏凯

(大连大学附属中山医院大连116001) 

摘要:目的:利用PNF技术治疗肘关节骨折术后功能障碍,探讨其对关节主/被动活动度、疼痛、肌肉力量和奉体感觉的影响,并研宄治疗关节内、外骨折的差异性。方法:选取肘关节骨折术后功能障碍患者共60饲,患者术后病情稳定,视内固定牢固程度开始康复训练,最早术后3天开始,最迟术后z个月.分刺分为关节内骨折,实验A组和对照B组;骨节外骨折实验C组和对照组D组.各组患者接受关节松动术、肌力训练等系统性训练,实验A、C组追加PNF技术治疗.分别治疗8周后进行功能评价。结果:各组治疗前后主/被动关节活动度、VAS疼痛指数、肌力评定均具有统计学意叉;治疗后A组与B组之问、C组与D组之间比较亦有统计学意义.A组与C组本体意觉治疗前后具有统计学意义,治疗后A组与B 组之问、C组与D组之间本体感觉比较亦有统计学意义,B、D组治疗前后本体感觉无统计学意义.关节外骨折与关节内骨折对比,治疗后A、C组屈曲、旋前主/被动角度、旋后主动角度相比具有统计学意义,B、D组屈曲主/被动角度具有统计学意义;各肌群肌力和奉体感觉变化无统计学意义. 

结论:PNF对肘关节骨折术后功能障碍有明显疗效,对肘关节主/被动关节活动度、肌肉力量、本体感觉扣疼痛缓解都有促进作用. 

关键词:PNF技术肘关节骨折功能障碍

PNF technology after elbow joint bone fracture technique in function barrier application 

Che Shiqin Li Cuizhen Zhao Mengmeng et a1.Abstract:Objective:Our aim is to study the effectiveness of PNF on AROM/PROM,pain,muscle strength,proprioception,and variability be—tween extra--articular fracture of elbow and the intra—articular fracture of elbow.Methods:60 patients with dysfunction of elbow fracture after oper. ation.who were in stabilized condition,were performed rehabilitation exercise according tO condition of internal fixation.The earliest patient began from the 3rd day postoperation,the latest patient began from the 3rd month postoperation.All patients were divided randomly into the extra—articu— lar fracture group and the intra—articular fracture group,the former was included experimental group A and the control group B。the latter was in· eluded experimental group C and the control group D.In conventional therapy,all groups were performed by systematic rehabilitation exercise on Joint Mobilization,muscle strength exercise and SO on.In addition to this,the experimental groups A,C were treated by PNF.After 8 weeks,every one had a functional assessment.Results:Pre and post treatment,the difference of the AROM/PROM,the VAS score and muscle evaluation of all 

groups had statistical significance;post treatment,the difference of these between the group A and B,C and D,had statistical significance.Pre and post treatment,proprioception of groups A and C had statistical significance.Post treatment,prorioception of groups A and B,C and D had statistical algnificance,too.Pre and post treatment,proprioception of groups B and D didn 7t have statistical significance.In the extra—articular fracture group compared with the intra—articular fracture group,post treatment,the inflexed,pronated AROM/PROM and supine AROM of groups A and C。the inflexed AROM/PROM of groups B and D had statistical significance;the muscle strength and proprioception of all groups didn’t have statistical sig— nificanee.Conclusion:PNF was effective in treating dysfunction after elbow fracture.The effectiveness of AROM/PROM,easement of pain.muscle strength and proprioception was improved. 

    Keywords:PNF Fracture of elbow Dysfunction 

【中图分类号]R4 【文献标识码】A 

肘关节创伤后,如肘关节骨折脱位、肱骨小头骨折、肱骨滑车骨折、肱骨髁问骨折等,由于石膏固定或关节面不整齐,较其他关节更易出现活动障碍,伤后制动易导致关节软骨退变及关节周围软组织发生僵直, 在康复过程中时常伴有疼痛、肿胀等同题,对日常生括及工作带来莫大困难.而早在20世纪初Thomas和Jones已经指出强力的被动牵伸和引起明显疼痛的粗暴手法有增加肘关节僵硬的风险[-],康复不当也容易引起骨化性肌炎,造成肘关节屈伸功能丧失.因此合理的被动活动和主动训练极为重要。作为现代康复易化技术中一种常用的治疗技术,本体感觉神经肌肉促进疗法[Z--3](proprioceptive neuromusclar facilitation,PNF),是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋形对角线式运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。由美国内科医生和神经生理学家HermanKabat在20世纪40年代创立.以往此技术常作为神经促进技术主要用于脑卒中的康复和脊髓灰质炎、多发性硬化引起的继发性瘫痪.并在运动训练中作为提高组织柔韧性、肌肉力量、本体感觉、关节活动度等的有效手段,近年来也逐渐成为骨科康复的一种治疗手段被使用,本文旨在对骨折术后肘关节功能障碍患者应用PNF技术,探讨其

在肘关节功能障碍恢复中的I临床作用. 

1资料与方法

1.I一般资料.选取2004~2011年本院肘关节骨折术后功能障碍患者共60例,其中关节内骨折即肘关节骨折脱位(5例)、肱骨小头骨折(3 例)、肱骨滑车骨折(4例)、桡骨小头骨折(8例)、尺骨鹰嘴骨折(9例)、肱骨髁问骨折(9例)共38例,关节外骨折即肱骨下端骨折(7例)、肱骨内髁骨折(7例)、肱骨髁上骨折术(8例)共22例,男性28例,女性32例. 

1.2治疗方法。患者术后病情稳定,视内固定牢固程度开始康复训练, 最早术后3天开始,最迟术后2个月.分别分为关节内骨折。实验A组(19人)和对照B组(19人);骨节外骨折实验C组(11人)和对照组D组(11人)分别进行训练.接受常规治疗的同时,各组患者做关节松动术、肌力训练等一般系统性训练,实验A、C组追加PNF技术治疗.分别治疗8周后进行功能评价。PNF技术具体操作如下t 根据患者关节实际能够完成情况选择PNF起始角度.远端手对上肢牵伸并施加阻力,近端手对上肢旋转施加阻力.根据患者情况,选择运动模式训练(见表1),并结合特殊治疗技术:①等张组合:治疗师在整个关节活动范围内主动抗阻患者活动,并在关节活动末端,治疗师让患者停留10秒稳定后,让患者向原方向做离心性收缩.②拮抗肌反转:治疗师在患者更强活动的方向上抗阻,在活动的理想的末端时改变方向, 向更弱的方向上抗阻,反复10次.③关节活动度开端的反复牵拉:对肌肉进行最大范围的被动的“旋转”拉长、拍打,使拉长的张力引出牵张反射,并在牵张反射出现时对肌肉施加阻力,使关节获得新的活动范围. ④全范围的反复牵拉:在③的基础上全范围的反复牵拉肌肉,并作抗阻训练。⑤保持一放松:治疗师在患者关节活动的末端,令患者做抗阻运动,维持10秒后,然后完全放松,重复10次.此技术相当于等长收缩运动.⑥收缩一放松:治疗师在治疗者的关节活动达最大幅度,接着患者依次傲拮抗肌的抗阻运动,动作的幅度尽可能大;在抗阻运动维持10秒之后,治疗师和患者都放松,然后做主动或被动运动,一般重复10次. 此技术相当于等张收缩运动. 

1.3评定方法.(1)疼痛:采用视觉模拟评分法(VAS),0分:肘关节静息时及活动时均无疼痛;1~3分:肘关节静息时无疼痛,日常活动时轻微疼痛,不影响睡眠;4~6分:肘关节静息时轻微疼痛,日常活动时疼痛加重,不影响睡眠;7~lo分:肘关节静息或日常活动时疼痛剧烈,影响睡眠.(2)肘关节ROM评定:利用测角计测量肘关节关节活动范围即主/ 被动关节活动度(AROM/PROM)[“.(3)对肘关节术后康复前后本体感觉测定:①位置觉测定:分别测试治疗前后的实验组和对照组肘被动关节位置重现(passive angle reproduction)[s].被测试对象取坐位。蒙眼,将肘关节置于有液晶显示角度的持续被动运动机上(被动活动范围O。~100。),暴露被测上肢,固定前臂和上臂.先将肘关节被动置于某一测试角度,停留5s.然后从0‘开始1.5。/s的速度作被动屈曲运动,当被测者觉知到达测试位置时记录角度数,计算测定角度敷与患者觉知角度数问的差值.②运动觉测定:利用持续被动运动机以0.3~O.5。/s的速度慢慢被动地改变肘关节的移动角度,测量运动起始时的关节角度与受试者能够察觉到运动时的关节角度。比较两种角度的差异.以此判断肘关节本体感觉的精确度[“.(4)肌力评价;应用Lovett肌力评定标准分另Ⅱ对肘关节屈曲、伸展、旋前、旋后进行徒手肌力评定. 

1.4统计学处理.计量资料采用(X士s)及%率表示,组间均数和治疗前后对比配对t检验,组间比较X2检验,显著水平为P<0.05,P<O.01. 

2结果

关节内组合中(见表2),治疗组A组、对照组B组治疗前后主/被动关节活动度、VAS疼痛指数、肌力评定具有统计学意义;治疗组A组位置觉、被动运动觉治疗前后具有统计学意义,治疗后与对照组B组对比具有统计学意义,B组治疗前后本体感觉无统计学意义.治疗后A组主/被动关节话动度、伸肌、旋前、旋后肌群肌力、VAS疼痛指数与对照组B组相比具有统计学意义. 关节外组合中(见表3),治疗组C组、对照组D组两组治疗前后主/ 被动关节活动度、VAS疼痛指数、肌力评定具有统计学意义;治疗组C 组位置觉、被动运动觉治疗前后具有统计学意义,治疗后与对照组D组对比具有统计学意义,D组治疗前后本体感觉无统计学意义.治疗后C 组主/被动关节活动度、旋前、旋后肌群肌力、VAS疼痛指数与对照组D 组相比具有统计学意义.关节外骨折与关节内骨折对比,两者治疗组屈曲、旋前主/被动角度、旋后主动角度相比具有统计学意义,两者对照组屈曲主/被动角度具有统计学意义;各肌群肌力、位置觉和被动运动觉变化无统计学意义(见表2、3). 

裹2关节内骨折(n=38)A、B组治疗前后各项功能评定指标比较项目A组N=19 B组N=19 治疗酋治疗后治疗前治疗后关节括动度(’) 屉曲角度AROM 22.2+4.08 115.8+5.26①@22.1+4.23 1W.8+6.30(I) PROM 2S.7+4.00 115.o+s.z1①④ 25.2+4.03 102.8+5.160 伸展角度AROM-8.5+2.38—2.011.33①④一8.4+2.48 —3.0il.08① PROM一6.4+I.16-1.4+1.02①④一6.5士1.18 —2.3+1.os① 

旋莳角度ARoM一1S.6+4.51 82.8+5.12①0 —15.3+4.23 73.8+5.33① PROM-13.313.64 84。3+4.78①③ -13.6+3.82 75.2+4.360 旋后角度AROM 34.8+4.46 85.8+S.24①0 34.7+4.44 75.8i6.23① PROM 36.6+4.38 87.6+5.36①0 36.6+4.39 79.7+5.94① VAS评分7.95+1.92 1.20+1.0200 7.85+1.89 2.69+1.05① 本体毫觉位置觉4.89+I.34 3.024-1.04①0 4.98+1.23 4.59+1.10 被动运动觉s.23+1.02 3.01+1.03①0 5.33+1.12 4.98+1.03 肌力(级) 届肌群人敦(“) 2-3级15(79) Z(11) 14(74) 6(32) 4-5鬟4(21) 17(89)① 5(26) 13(68)@ 伸肌群2—3袋17(89)4(21) 16(84) 10(53) 4—5缎2(11) ls(79)①④ 3(16) 9(47)① 羹前肌群2—3袅18(95) 3(16) 17(89) 9(47) 4—5级1(5) 16(84)①固2(11) 10(53)0 麓后肌群2—3袅17(89) 3(16) 16(81) 9(47) 4~5级2(11) 16(84)①④ 3(19) 10(s3)0 CP<0.01@P<0.060与对照组比较.P<0.01固与对照组比较,P<0.05. 衰3关节外青折(n=22)C、D组治疗前后各项功能评定指标比较项目C组N=II D组N=II 治疗蘸治疗后治疗酋治疗后关节括动度(。) 屈曲角度AROM 23.I+4.12 125.6士s.们①@0 23.4+4.18 106.5+6.070@ PROM 25.8+4.13 127.o+5.03①0⑤26.3+4.05 107.8+6.06①0 伸展角度AROM一8.2+Z.48—1.3+0.39①0—8.3+2.48 -2.8士I.05① PROM一8.3+I.06一I.2+0.42①0—6.3士I.28 —2.1+1.12① 旋前角度AROM一16.3士4.31 87.1+1.14①00—16.5+4.23 75.8+4.43① PROM一14.2士3.44 8s.0+1.18000—14.8+3.90 76.I+3.38① 麓后角度AROM 34.5+4.53 87.1+3.24①00 35.0+4.34 76.7+3.16① PROM 36.7+4.27 89.7士1.36①0 36.3+4.29 81.3士3.2s① VAS评分7.65+1.82 1.15士1.010④ 7.35+1.91 2.48i1.03① 本体毫耄位置觉‘.70-'-1.25 3.0511.0800 5.02il.03 4.76+1.09 被动运动觉s.1311.12 3.04+i.0500 5.1411.14 4.80+I.06 n力(缓) 屈玑群tic/,) 2—3复8(73) 1(9)8(73)4(36) 4—5复3(27) 10(91)0 3(27) 7(64)0 伸肌群2—3曩9(81) 209)8(73) 6(55) 4—5氧2(19) 9(81)①0 3(27) 5(45)0 麓前肌群2—3缓10(91) 2(19) 9(81) 6(55) 4—5缓1(9) 9(81)0④ 2(19) 5(45)0 羹后肌群2—3复9(81) 2(19)8(73)4(36) 4—5缓2(19) 9(81)0 3(27) 7(64)0 

①P<o.oi@P<O.050与对照组比较。P<0.01④与对照组比较。P<0.05囝表3与表z对比。P<0.01. 

3讨论

肘关节功能障碍是骨科康复中常见的问题.在肘关节各种骨折脱位术后,由于长时间制动造成肘关节粘连活动度受限、肌肉萎缩、术后活动中疼痛等症状。有研究表明主动活动方式有利于增强修复机能;被活动方式有利于加速骨折愈合进程[”。PNF正是一种主动活动方式的治疗技术. 3.I PNF对肘关节主/被动活动度、肌肉力量的影响.作为一种松动关节的技术,关节松动术是根据关节运动的生物力学原理,在关节面施以微小活动,通过关节囊内的运动,从而引起骨关节较大幅度的活动[1]. 但在治疗过程中有其局限,属于被动活动技术,而PNF作为一种神经促进技术,是一种主动活动技术,有利的调动了神经肌肉间的协调作用,不仅在关节内起作用,也在关节外组织(如肌肉、韧带)起作用,增加了肘关节功能障碍后的稳定性,提高了关节活动度,作为一种主动治疗技术积极调动了患者的参与性,降低了其疼痛,减少了康复治疗中的风险和不适感。本实验中,应用PNF组治疗前后关节活动度、肌肉力量、本体感觉、VAS疼痛评分等都得到显著提高.对肘关节功能障碍的主/被动关节角度、伸肌群、旋前旋后肌群力量、本体感觉、VAS疼痛评分指数等明显好于单纯用关节松动术治疗组,特别是增加肘关节的旋前、旋后的角度和提高本体感觉的作用。这与其作用机制有关. 力量、速度、柔韧三者有效结合练习是提高肌肉质量最为有效的途径,即达到力量速度的增长,有效保证关节的灵活性和稳定性[9]而PNF 就具有这样的特点。郝红红在应用PNF时发现,持续l min的PNF牵拉,能使肘关节肌肉快速力量做功能力增加[10];PNF技术在本实验操作中。能够更好的提高肌肉力量和关节活动度,这可能是由于PNF更侧重于神经对肌肉的控制,有利于提高肌肉募集控制有关,操作中施加力的方向与肘关节运动方向存在夹角,有利于肌肉对肘关节运动速度的控制.PNF牵伸练习同样可以提高肌肉协调用力的能力In].有实验证明,PNF伸展比传统的静力性伸展和弹性伸展对促进柔韧性的提高更有效.劳伦斯豪乐特就PNF伸展傲了研究,他比较了静态伸展法、弹性伸展法和PNF伸展法对坐位体前屈效果的影响。经过三个月的运动,慢速静态伸展法使运动范围平均增加1.7 crn,弹性伸展法低于1.7 cm,而PNF伸展法则几乎增加5 cm,大约是前两种运动效果的3倍[12].这个实验的结果也被多数其他同类实验证实.(包括慢性和急性的柔韧性的提高)[13-17]。由于柔韧性的提高,有利于拮抗肌的粘连状况的改善,提高主动肌肌力,从而提高关节活动度,尤其是主动活动度. 同时由于PNF中的各种运动模式成“螺旋线和对角线”运动,更接近于功能性训练,它可以利用模式从远螭到近端或相反以及从一种模式到有关模式之间进行扩散.治疗就是利用这种扩散作用从协同的肌肉组合(模式)以加强肌群力量或希望的功能运动[18].通过牵拉作用引出肌肉牵张反射使弱势肌群得到兴奋有利于肘关节肌力的整体提高,因此两类实验中肘关节的旋前、旋后的功能恢复明显好于对照组,肘关节各个方向上的运动都得到了充分的挖掘.在实验中等张组合、拈抗肌反转、关节活动度开端的反复牵拉、全范围的反复牵拉等技术能够充分提高肌肉力量;拮抗肌反转、关节活动度开端的反复牵拉、全范围的反复牵拉、保持一放松、收缩一放松等技术有利于提高关节活动度尤其是主动关节活动度[1”。通过拮抗肌等长收缩的方式使关节间隙增大[1t3,结合拮抗肌反转、保持一放松、收缩一放松等特殊技术,协调原动肌、拮抗肌之间交互收缩的顺序[20],利用交互抑制作用,从而提高了关节活动度。3.2 PNF对肘关节内骨折和关节外骨折的影响.根据造成关节功能障碍的关节内外因素可分:①关节外因素:如肱骨骨折,肱骨内外髁骨折. 肘关节周围软组织损伤后,有关节外粘连,常伴肘关节前关节囊粘连挛缩,肌肉与骨粘连。②关节内因素:骨折脱位后关节内粘连,关节内骨折后粘连,关节面骨折后不整齐,移位骨片阻挡等。④混合因素:关节内及关节外因素同时存在[zz].本实验显示,PNF在关节外骨折术后康复中, 主/被动角度及肌力的恢复效果明显好于关节内骨折,尤其是在屈曲、旋前、旋后主/被动角度上。这可能是由于关节外骨折对关节面的影响较小,主要集中在外围软组织的影响上,使得在操作过程中,饲重于神经肌肉控制的PNF技术在关节外骨折中对关节角度和肌肉力量起到的作用更强,而对本体感觉没有差异性. 3.3 PNF对肘关节功能障碍本体感觉恢复、疼痛缓解的作用.PNF本身是一种神经促进技术,本实验PNF治疗组本体感觉恢复、VAS疼痛指数都好于对照组,证明其对本体感觉提高有促进作用,对疼痛有一定的抑制作用.其可能的作用机制是,通过本身刺激触觉感受器、肌肉的牵张和牵张反射、牵引和挤压、阻力练习、扩散和强化、运动构成、正常节律、视觉、指令和解说等技术加强神经对肌肉的控制,增强关节对中枢和外周神经双重传导途径的感受能力,从而提高本体感觉能力;利用PNF 对肌肉力量和软组织的柔韧性的提高,问接提高本体感觉的能力,增强关节的稳定性.通过肌肉力量有规律的收缩和关节的主动活动,促进关节滑液正常代谢和营养软骨的能力,促进局部血液循环,消除关节内外炎症反应,从而达到镇痛的作用.但具体作用机制及其影响因素尚待进一步研究. 

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  (杜青—儿童康复科主任)  
 

  擅长先天性肌性斜颈、儿童脑瘫、脑炎后遗症、运动发育迟缓、脑外伤、髋关节脱位、四肢骨折和创伤、脊椎侧弯、臂丛神经损伤、腓总神经损伤 ......

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